Simultana transplantacija bubrega i gušterače

Uvod

Nakon uspješne transplantacije gušterače bolesnik postaje neovisan o inzulinu i zaustavlja se razvoj komplikacija šećerne bolesti, ali mora uzimati imunosupresive. Budući da je danas inzulinska terapija usavršena, a sam opsežni kirurški zahvat i imunosupresivna terapija nose svoje rizike, transplantacija gušterače ostala je u većini zemalja rezervirana  za bolesnike sa šećernom bolesti tip 1 koji zahtijevaju i nadomjesno bubrežno liječenje hemodijalizom ili peritonejskom dijalizom.

Razlikujemo nekoliko vrsta transplantacije gušterače:

• simultanu transplantaciju bubrega i gušterače
• transplantaciju gušterače nakon transplantacije bubrega (u pacijenata koji imaju živog darivatelja bubrega)
• izoliranu transplantaciju gušterače
• transplantaciju otočića gušterače
• transplantaciju otočića gušterače i bubrega

Transplantacija cijelog pankreasa (tzv. vaskularizirani pankreas) podrazumijeva transplantaciju cijelog organa, endokrinog i egzokrinog dijela. Egzokrini dio nije potreban za postizanje neovisnosti o inzulinu. Transplantacija otočića podrazumijeva infuziju purificiranih endokrinih stanica-otočića putem portalne vene minimalno invazivnim metodama, bez komplikacija vezanih uz veliki kirurški zahvat transplantacije. Metoda je još u razvoju i dostupna u manjem broju centara. Danas se najčešće izvodi za sada najuspješnija metoda: simultana transplantacija bubrega i gušterače koja je dostupna i u Hrvatskoj i opisana je u ovom tekstu.

Izbor i obrada primatelja

Kandidati za simultanu transplantaciju bubrega i gušterače su pacijenti sa šećernom bolesti tip 1 s kroničnom bubrežnom bolesti u završnom stadiju.  Po trenutnim pravilima Eurotransplanta (ET) pacijent može biti uvršten na listu ako ima ili je imao pozitivna protutijela na ß-stanice (IA-2-, ICA i/ili GAD). U slučaju negativnih protutijela, mora se izvršiti test stimulacije. U obradi primatelja posebnu pažnju treba obratiti na kardiovaskularne komplikacije. Pacijenti sa šećernom bolesti tip 1 pod posebnim su rizikom za ranu koronarnu bolest. S obzirom na moguće atipične anginozne tegobe, brojni centri uz neinvazivne testove opterećenja npr. scintigrafiju miokarda,  traže i koronarografiju. Temeljem dostupnih podataka ne postoji striktna dobna granica za uvrštenje na listu, ali rizik komplikacija značajno raste nakon 60. godine. Na listu čekanja bolesnici se mogu uvrstiti i preemptivno (prije početka nadomještanja bubrežne funkcije hemodijalizom).

Izbor darivatelja

Izbor darivatelja i kirurška tehnika predstavljaju ključ uspješne transplantacije gušterače. Alokacija slijedi podudarnost krvnih grupa, uzima u obzir HLA-podudarnost kao i zemljopisnu udaljenost zbog osjetljivosti presatka pankreasa. AB0-inkompatibilne transplantacije pankreasa nisu dozvoljene. U anamnezi, uz kriterije koje vrijede za sve transplantacije  darivatelji ne smiju imati prethodne operacije gušterače, pretilost  ili dijagnozu šećerne bolesti. Zbog strožih kriterija i time manjeg broja pogodnih darivatelja, vrijeme čekanja na simultanu transplantaciju bubrega i gušterače duže je od vremena čekanja na samu transplantaciju bubrega.

Kirurška tehnika

• Eksplantacija organa

Eksplantacija gušterače odvija se u slučaju multiorganske eksplantacije nakon eksplantacije torakalnih organa i jetre. Gušterača se eksplantira zajedno sa slezenom i duodenumom. Uz to se eksplantiraju i donorske krvne žile.

• Priprema na pomoćnom stolu:

Na pomoćnom stolu (tzv. back table) se pripremi donorska gušterača za postupak implantacije, prepariraju se  krvne žile i pripreme za spajanje.

• Implantacija pankreasa i bubrega

Prvo se implantira gušterača darivatelja sa pripadajućim krvnim žilama u trbušnu šupljinu, a zatim i bubreg s  pripadajućim krvnim žilama u zdjelicu.

Postoperativne komplikacije

Zbog dužine i opsega operacije, usporeni rad crijeva je čest u postoperativnom tijeku. Komplikacije uključuju popuštanje anastomoze duodenuma darivatelja i jejunuma primatelja uz curenje pankreatičnih enzima, krvarenje, apscese rane i infekcije. Uz tradicionalne kirurške komplikacije prisutni su i pankreatitis presatka, tromboza presatka i odbacivanje presatka.

Imunosupresija

Temeljna imunosupresija simultane transplantacije bubrega i gušterače ista je kao u transplantaciji bubrega. Gušterača je organ višeg imunološkog rizika od bubrega te zahtijeva nešto intenzivniju imunosupresiju. Indukcijska terapija je nužna, najčešće se koristi baziliksimab ili ATG uz visoke doze kortikosteroida. Terapija održavanja uključuje kombinaciju kalcijneurinskog inhibitora, mikofenolat-mofetil sa ili bez kortikosteroida u niskoj dozi, ovisno o pojedinom centru. 

Praćenje funkcije transplantirane gušterače

Rani period nakon transplantacije definira se kao prvih 90 dana nakon transplantacije. U tom periodu komplikacije su česte, sa stopom gubitka presatka prema literaturi do 10 %. Nužan je redoviti nadzor s praćenjem vrijednosti glikemije, serumskih amilaza/lipaza i redovito morfološko praćenje. Vaskularne komplikacije tj. tromboza presatka gušterače glavni je uzrok ranog gubitka presatka. Za razliku od bubrega, pankreas je organ sporog protoka krvi i time podložniji trombozi, koja može biti arterijska ili venska. Redovito praćenje prokrvljenosti Dopplerskim ultrazvukom posebno je važno u ranom postoperativnom tijeku. Pri sumnji na odbacivanje pankreasa, u pacijenta sa simultanom transplantacijom gušterače i bubrega, radi se biopsija bubrega (i u slučaju dobre funkcije presatka bubrega). Biopsija bubrega siguran je postupak, a budući da se radi o imunološkoj reakciji usmjerenoj na presatke porijeklom od istog donora, odbacivanje je vidljivo i u bubregu (prema literaturi u manje od 5 % slučajeva prisutno je izolirano odbacivanje pankreasa).

U kasnom praćenju primatelja bubrega i gušterače temeljna načela su slična onima u praćenju bolesnika s transplantiranim bubregom. Prati se funkcija oba organa laboratorijskim nalazima uz titriranje razine imunosupresije i nadzor eventualnih komplikacija. U bolesnika kojima je učinjena simultana transplantacija bubrega i gušterače posebnu pažnju treba obraditi na kardiovaskularne komplikacije. U slučaju porasta glikemije tijekom praćenja primatelja, ne mora se nužno raditi o zatajenju funkcije presađenog pankreasa, već je moguć poslijetransplantacijski dijabetes (NODAT eng. New-onset Diabetes After Transplantation) uslijed imunosupresivne terapije ili razvoj inzulinske rezistencije.

Ishodi

Cilj transplantacije gušterače je normoglikemija i postizanje metaboličke ravnoteže bez egzogenog inzulina i dijetalnih restrikcija te poboljšanje kvalitete života bolesnika. Iz podataka o pacijentima sa šećernom bolesti tip 1 kojima je učinjena sama transplantacija bubrega, znamo da se prvi znakovi dijabetičke nefropatije mogu vidjeti već nakon dvije godine te je time uloga simultane transplantacija bubrega i gušterače važnija. S druge strane, u samom ranom postoperativnom tijeku nakon transplantacije prisutan je povećani morbiditet i mortalitet u odnosu na bolesnike sa šećernom bolesti tip 1 na dijalizi. U današnje doba uz uspješnu terapiju odbacivanja, 5-godišnja preživljenja presadaka bubrega i gušterače u zemljama Eurotransplanta kojima pripada i Hrvatska, iznose 80 % . Uz to što omogućuje normoglikemiju, posljedično sprječava daljnji razvoja komplikacija dijabetesa kao što su polineuropatija, retinopatija, koronarna bolesti i periferna arterijska bolest. Zaključno, unatoč rizicima simultana transplantacija bubrega i gušterače vrijedna je metoda liječenja koja poboljšava preživljenje bolesnika i doprinosi kvaliteti života.

NPS-HR-NP-00116